天天基金亡 - 網路之家

　　案例：

　　1999年12月，黎先生在「國壽」公司湖北宣城市支公司的業務員多次上門宣傳下，按後者為其當時只有3歲的女兒黎嬌設計的教育醫療綜合保險計劃，為黎嬌在該公司投保了一份國壽康寧終身
保險、一份子女教育保險和一份生命綠陰保險，保額共計5萬元。在正式簽訂保險合同之前，由保險公司的核保人員將小女孩帶到「國壽」公司定點的醫院進行了例行體檢。醫生當時未查出黎嬌有任何病情，保險公司於是承保。

　　2001年5月，平日活潑可愛，沒有什麼病態反應的黎嬌突然因患先天性心臟病不治而亡。當為女兒夭亡萬分悲痛的黎先生向「國壽」公司提出保險金給付請求時，「國壽」公司卻以黎先生作為投保人在投保時未履行如實告知義務為由拒絕給付責任，黎先生遂以一紙訴狀將保險公司告上了法庭。本案的處理及涉及的保險和法律問題本案理賠爭儀的焦點有兩個：一是保險公司在核保時出現疏漏，即體檢時未能檢查出被保險人的實際身體狀況，是否還能夠以投保人未履行如實告知義務為由拒絕賠付；二是本案中的投保人黎先生是否履行了如實告知義務。這兩個焦點涉及的保險原理主要有保險人的核保和被保險人的如實告知義務。

　　所謂核保是指保險公司對投保進行核定，以決定對投保業務是否接受以及如何承保，即進行選擇的過程。壽險核保是指壽險公司對申請投保的保險標的即人的生命或身體加以篩選、分類，以決定是否接受投保、承保條件如何以及採用何種費率，以使相同類別的個體達到一致同質化，從而維持保費公平合理的審核過程。人身保險標的是人的壽命或身體，是人的本身，因而對標的的選擇即是對投保人和被保險人的選擇。首先必須對投保人進行選擇，包括對其可保利益的判斷、保額的審核、投保險種的審核以及對投保動機的分析等。其次是對被保險人的選擇，包括體質上的選擇和環境上的選擇。體質方面的因素有年齡、性別、體格健康情況、家族史、病歷等，在個人壽險中這一方面的選擇尤為重要；環境方面的因素有職業、工種、居住地環境、社交活動、兼業狀況、嗜好等，在簡身險、意外傷害險等險種中側重於這方面的選擇。

　　所謂如實告知是指投保人在訂立保險合同時將保險標的的重要事實，即對保險人作出是否承保決定和確定保險費率有影響的事實，以口頭或書面形式向保險人做出真實表述。因此，在保險合同訂立時，投保人應將有關保險標的重要事實如實告知保險人，也即投保人對保險人負有告知義務。告知的目的是使保險人正確瞭解與保險標的狀況有關的重要事實。一般來說，投保人所應告知的事實包括：

　　１．足以使保險危險增加的事實；２．為特殊動機而投保的，有關此種動機的事實；３．表明被保險特殊性質的事實；４．顯示投保人在某方面非正常的事實。

　　從保險實務來看，違反告知產生的原因主要有以下三個方面：１．投保人對違反告知所導致的後果不瞭解；２．投保人為獲得保險保障，通過核保關，故意隱瞞以往的出險情況或病史，不如實告知；３．在投保人已向業務員口頭告之的情況下，個別業務員為了個人業績，對投保人的告知內容加以隱瞞。如實告知義務要求投保人對其在投保時所知道的事實，就保險人的詢問作真實準確的告知，要做到對保險人的詢問知無不言，言無不盡，但是投保人的告知也僅限於對已發生或正在發生的事實的告知，而不是投保人自己的感想或判斷等主觀看法的告知。對於當時未發生的事情以及投保人對某事的判斷或猜測，比如投保人對被保險人是否患病的判斷等無須告知。保險人無權就投保人在簽訂保險合同時對其所不知道的事情要求履行如實告知義務。

　　我們認為，本案處理的關鍵在於確定投保人是否履行了如實告知義務。要確定投保人是否履行了該義務的關鍵在於下面這個重要事實：小姑娘黎嬌平時活潑可愛，並無什麼病態反應。因此，可以推斷投保人黎先生在投保時並不知道自己的女兒患有先天性心臟病，由於保險人無權要求投保人對其並不知道的事情如實告知，因此投保人黎先生並沒有故意或過失而隱瞞病情，不履行告知義務的情況。這一點從其為女兒購買的保險品種也可看出，假設黎先生事先知道孩子患有先天性心臟病，那麼他出於騙取保險金的目的投保就沒有必要購買子女教育保險。致使保險公司作出承保決定的原因不是投保人隱瞞重要事實誤導保險公司，而是保險公司指定的醫院在體檢時未能檢查出被保險人黎嬌身患心臟病，從而作出被保險人體檢合格的結論。因此，保險公司應該對其所指定的醫院的這種過失承擔責任